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埼玉県さいたま市大宮区桜木町2-3 大宮DOMダイエー3F

自費料金表

自費料金表

文書

クリニック指定様式
診断書 3,300円
診断書(精神・麻薬・アヘン等) 自費診察料込 5,500円
診断書(理容師・美容師) 自費診察料込・胸部レントゲン代込 8,300円
証明書(各種) 通院証明書、就労・通学証明書、傷病治癒等証明書、予防接種等証明書 1,120円
学校関係
医療等の状況(学校関係) 日本スポーツ振興センター災害給付制度の請求にもちいるもの 無料
証明書(各種) 学校伝染病治癒証明書、登校(園)許可証、学校健診関係書類(中学生以下) 無料
健康保険
診療情報提供書 健康保険適用となります。 250点
傷病手当金意見書 健康保険適用となります。 100点
災害共済関係
診断書 共済組合等の給付事業に係る証明欄の記載等 6,650円
自賠責
自賠責診断書・回答書 自動車損害賠償責任保険診断書 7,750円
自賠責明細書 4,600円
後遺障害診断書 13,300円
生保・簡保関係
診断書 互助会、協同組合、私的共済の見舞金等の請求に要するものもこれに準じます。 6,650円

予防接種・乳児検診/自費

予防接種・乳児検診/自費
インフルエンザ 当院1回目 調整中
当院2回目 調整中
肺炎球菌(成人) 8,000円
肺炎球菌(小児) 10,000円
麻疹・風疹(MR) 9,000円
麻疹 6,000円
風疹 6,000円
水痘(水ぼうそう) 6,000円
おたふくかぜ(ムンプス) 6,000円
BCG 3,800円
A型肝炎 1回(3回実施) 6,000円
B型肝炎 1回(3回実施) 6,000円
破傷風トキソイド 4,000円
ロタリックス 1回(2回実施) 15,000円
ロタテック 1回(3回実施) 9,000円
二種混合 5,000円
四種混合 10,000円
日本脳炎 6,000円
不活化ポリオ 10,000円
乳児検診(自費) 3,900円

自由診療・その他

自由診療
AGA・ハイドロキノン・塩化アルミニウム 等 初回診察料 3,600円
再診料 1,650円
採血料(AGA) 7,050円
処方箋料 780円
にんにく注射(生食20ml・アリナミン1A・シーパラ1A) 2,000円
その他
診察券再発行 110円
ディスク代 紹介状あり 紹介状料金
に含む
紹介状なし 600円
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